心因性与非心因性肺水肿

钱塘在线

平常医院里所见到的肺水肿绝大部分是心因性(cardiogenic)肺水肿， 也就是心脏功能障碍所引起之肺水肿. 高海拔肺水肿(HAPE)却不是心因性的.非心因性肺水肿在医院里少见， 高海拔肺水肿更是罕见， 因此台湾大多医师对高海拔肺水肿少有认识.
心因性与非心因性肺水肿的差别主要在， 前者心脏功能障碍而肺静脉压力过高， 后者则心脏正常肺静脉压力正常或偏低. 在前者的治疗， 利尿剂占重要角色， 因利尿会减少血液容积而降低肺静脉压力而改善肺水肿； 在后者， 血液容积可能已经偏低， 心输出量偏低， 若用利尿剂恐使心输出量更低， 对肺水肿的治疗也可能无助益.
临床上无法直接测量肺静脉压力， 而以导管伸到肺动脉末梢楔状嵌紧血管，所测得肺静脉经微血管传来的压力来代表， 称肺动脉楔状压. 1960s年代就已经证实高海拔肺水肿患者的肺动脉楔状压正常或偏低.
用利尿剂治疗高海拔肺水肿， 1965年或更早确曾有这样的报告(furosemide)，但其疗效可能是来自海拔下降， 氧气使用， 卧床休息等因素. 当前所见著述中已几乎无人推荐利尿剂用于高海拔肺水肿.
Acetazolamide (Diamox) 这个药属一种利尿剂， 也有刺激呼吸功能； 它用于"急性病(AMS)" 的预防与治疗， 由于刺激呼吸， 有某种程度之效果， 但从未有用于HAPE 之报告.
当前用于HAPE的药物主要是血管扩张剂， 如nifedipine， 有某种程度之疗效. 血管扩张剂会使HAPE病人升高的肺动脉压力下降. HAPE的特征之一就是肺动脉压力太高， 但nifedipine的疗效是否就是因为降低肺动脉压力其实尚是个谜， 因为HAPE发生的真正病理机转仍然扑朔迷离.
文献中一再被强调的观念： HAPE的治疗最重要的并非药物； 而海拔下降， 氧气， 高压治疗， 这些远比药物重要而有效， 另外， 保暖与休息也是重要附加措施.
References：
以下是综论文章， 可从其篇末references查到原始报告出处.
1. Richalet JP： High altitude pulmonary oedema： still a place for controversy？  Tho， 50： 923-929， 1995.
2. Bartsch P： High altitude pulmonary edema.  Medicine & Science In Sports & Exercise， 31 (1) (suppl.)： s23-27， 1999.
3. Peter H. Hackett et Robert C. Roach： High-Altitude Medicine. In：  Paul S. Auerbach ed.： Wilderness Medicine， management of wilderness  and environmental emergencies， 3rd ed.， 1995. Mosby， St. Louis.